Pré-Consulta | Dra. Nathália Assunção

Boas-vindas:

Olá! Que bom que você está aqui. Este formulário vai nos ajudar a te conhecer melhor antes da sua consulta. Responda com calma, no seu tempo. Suas informações são confidenciais e protegidas.

Como você gostaria de ser chamada? Pode ser seu nome, apelido ou como preferir

Que tipo de música você gosta de ouvir? Gostamos de deixar o consultório acolhedor para você

O que te faz sentir mais à vontade em uma consulta médica? Queremos que você se sinta confortável

Seus Dados:

Nome Completo: *

Por favor, informe seu nome completo.

Data de Nascimento: *

Informe uma data válida (DD/MM/AAAA).

Idade: *

Por favor, informe sua idade.

WhatsApp: *

Informe um telefone válido.

E-mail: *

Informe um e-mail válido.

Profissão:

Estado Civil:

Cidade:

Histórico Menstrual:

Idade da primeira menstruação:

Data da última menstruação (DUM):

Duração do ciclo (em dias):

Duração da menstruação (em dias):

Seu ciclo é:

Regular

Irregular

Ausente

Cólica menstrual:

Não tenho

Leve

Intensa

Fluxo menstrual:

Pouco

Normal

Intenso

Dor durante a relação sexual:

Não

Sim

Às vezes

Dor ao evacuar durante o período menstrual:

Não

Sim

Dor ao urinar durante o período menstrual:

Não

Sim

Sangramento intestinal durante o período menstrual:

Não

Sim

Sangramento urinário durante o período menstrual:

Não

Sim

Histórico Obstétrico:

Gestações:

Partos normais:

Cesáreas:

Abortos:

Filhos vivos:

Histórico Ginecológico:

Usa contraceptivo ou reposição hormonal?

Sim

Não

Qual(is)?

Motivo da Consulta:

Descreva:

Descreva sua queixa principal ou sintomas:

Histórico de Saúde:

Possui alguma dessas condições?

Diabetes Hipertensão Problemas na tireoide Endometriose Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Mioma uterino IST (infecção sexualmente transmissível) Depressão/Ansiedade Outros

Tem alguma alergia?

Sim

Não

Descreva:

Usa algum medicamento atualmente?

Sim

Não

Quais?

Já fez alguma cirurgia?

Sim

Não

Quais e quando?

Exames e Preventivo:

Quando fez o último preventivo?

Quando fez a última mamografia?

Enviar exames recentes (PDF):

Clique aqui ou arraste o arquivo

PDF, máximo 10MB

X

Histórico Familiar:

Seus Hábitos:

Pratica atividade física? Qual?

Consumo de bebida alcoólica:

Não bebo

Socialmente

Frequente

Tabagismo:

Não fumo

Fumo

Ex-fumante

Como é seu ritmo intestinal?

Acompanhamento Profissional:

Faz acompanhamento com outros profissionais de saúde?

Um Pouquinho Mais Sobre Você:

Como nos conheceu?

Indicação de amiga(o) Redes sociais Google Indicação médica Doctoralia Outros

Gostaria de compartilhar mais alguma coisa? Sinta-se livre para nos contar qualquer informação que considere importante

Seus dados são confidenciais e utilizados exclusivamente para fins médicos.

Formulário de Pré-Consulta

Boas-vindas:

Seus Dados:

Histórico Menstrual:

Histórico Obstétrico:

Histórico Ginecológico:

Motivo da Consulta:

Histórico de Saúde:

Exames e Preventivo:

Histórico Familiar:

Seus Hábitos:

Acompanhamento Profissional:

Um Pouquinho Mais Sobre Você:

Formulário Enviado com Sucesso!

Orientações para sua consulta: