Pré-Consulta | Dra. Nathália Assunção

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Duração do ciclo (em dias):

Duração da menstruação (em dias):

Seu ciclo é:

Regular

Irregular

Ausente

Cólica menstrual:

Não tenho

Leve

Intensa

Fluxo menstrual:

Pouco

Normal

Intenso

Dor durante a relação sexual:

Não

Sim

Às vezes

Dor ao evacuar durante o período menstrual:

Não

Sim

Dor ao urinar durante o período menstrual:

Não

Sim

Sangramento intestinal durante o período menstrual:

Não

Sim

Sangramento urinário durante o período menstrual:

Não

Sim

4

Histórico Obstétrico:

Gestações:

Partos normais:

Cesáreas:

Abortos:

Filhos vivos:

5

Histórico Ginecológico:

Usa contraceptivo ou reposição hormonal?:

Sim

Não

Qual(is)?:

6

Motivo da Consulta:

Descreva:

Descreva sua queixa principal ou sintomas:

7

Histórico de Saúde:

Possui alguma dessas condições?:

Diabetes Hipertensão Problemas na tireoide Endometriose Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Mioma uterino IST (infecção sexualmente transmissível) Depressão/Ansiedade Outros

Tem alguma alergia?:

Sim

Não

Descreva:

Usa algum medicamento atualmente?:

Sim

Não

Quais?:

Já fez alguma cirurgia?:

Sim

Não

Quais e quando?:

8

Exames e Preventivo:

Quando fez o último preventivo?:

Quando fez a última mamografia?:

Enviar exames recentes (PDF):

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X

9

Histórico Familiar:

10

Seus Hábitos:

Pratica atividade física? Qual?:

Consumo de bebida alcoólica:

Não bebo

Socialmente

Frequente

Tabagismo:

Não fumo

Fumo

Ex-fumante

Como é seu ritmo intestinal?:

11

Acompanhamento Profissional:

Faz acompanhamento com outros profissionais de saúde?:

12

Um Pouquinho Mais Sobre Você:

Como nos conheceu?:

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